DATOS DEL PROVEEDOR Nombre o razón social: Dirección del establecimiento:
DATOS DEL CONSUMIDOR Nombre completo: Domicilio: DNI / CE / Pasaporte: Teléfono: Correo electrónico:
IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO Producto o servicio:
DETALLE DE LA RECLAMACIÓN O QUEJA Tipo de solicitud: ReclamoQueja
Descripción de los hechos:
Pedido del consumidor:
ESPACIO PARA OBSERVACIONES Y ACCIONES ADOPTADAS
AUTORIZACIÓN Declaro ser el titular de los datos ingresados y acepto la recepción de la respuesta mediante el correo electrónico proporcionado.
