DATOS DEL PROVEEDOR Nombre o razón social: Dirección del establecimiento: DATOS DEL CONSUMIDOR Nombre completo: Domicilio: DNI / CE / Pasaporte: Teléfono: Correo electrónico: IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO Producto o servicio: DETALLE DE LA RECLAMACIÓN O QUEJA Tipo de solicitud: ReclamoQueja Descripción de los hechos: Pedido del consumidor: ESPACIO PARA OBSERVACIONES Y ACCIONES ADOPTADAS AUTORIZACIÓN Declaro ser el titular de los datos ingresados y acepto la recepción de la respuesta mediante el correo electrónico proporcionado.