DATOS DEL PROVEEDOR
    Nombre o razón social:
    Dirección del establecimiento:

    DATOS DEL CONSUMIDOR
    Nombre completo:
    Domicilio:
    DNI / CE / Pasaporte:
    Teléfono:
    Correo electrónico:

    IDENTIFICACIÓN DEL BIEN CONTRATADO
    Producto o servicio:

    DETALLE DE LA RECLAMACIÓN O QUEJA
    Tipo de solicitud:
    ReclamoQueja

    Descripción de los hechos:

    Pedido del consumidor:

    ESPACIO PARA OBSERVACIONES Y ACCIONES ADOPTADAS

    AUTORIZACIÓN
    Declaro ser el titular de los datos ingresados y acepto la recepción de la respuesta mediante el correo electrónico proporcionado.